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医保知识

 ​眉山市城镇职工、城乡居民就诊报销流程
一、眉山市城镇职工就诊报销流程
1、门诊病人就诊流程:初诊病人办健康卡就诊,就诊后凭健康卡和社保卡到门诊收费室医保专用窗口进行刷卡结算。复诊病人持健康卡直接就诊,就诊后凭健康卡和社保卡到门诊收费室医保专用窗口进行刷卡结算。
2、住院病人就诊报销流程:病人持健康卡就诊,经医生诊断后需住院治疗的,病人凭健康卡到入出院处办理入院手续并交纳预交金(入院两日内病人或家属将社保卡、身份证复印件上交入出院“医保专用窗口”处,以确保病人信息资料及时录入医保系统,如因参保人员没有按规定时间交社保卡和相关证明、证件、造成不能进入医保微机系统结算报账的,由参保人员自行承担相应后果。
3、出院时病人或家属凭出院证及预交金收据到医保专用窗口结算出院。

二、眉山市城乡居民就诊报销流程
1、门诊病人就诊流程:初诊病人办健康卡就诊,就诊后凭健康卡到门诊收费室交费。复诊病人持健康卡直接就诊,就诊后凭健康卡门诊收费室交费。(城乡居民社保卡门诊刷卡只限眉山市境内乡镇(中心)卫生院、社区卫生服务中心(站)、有条件的村卫生室)
2、住院病人就诊报销流程:病人持健康卡就诊,经医生诊断后需住院治疗的,病人凭健康卡到入出院处办理入院手续并交纳预交金(入院两日内病人或家属将社保卡上交入出院“医保专用窗口”处,以确保病人信息资料录入医保系统,)如因参保人员没有按规定时间交社保卡和相关证明、证件、造成不能进入医保微机系统结算报账的,由参保人员自行承担相应后果。
3、出院时病人或家属凭出院证及预交金收据到城乡居民医保专用窗口结算出院。
 
 眉山市城乡居民基本医疗保险管理办法(修订版)
第一章  总则
第一条  为完善城乡居民基本医疗保险体系,提高城乡居民基本医疗保障水平,建立全市规范统一的城乡居民基本医疗保险制度,根据《中华人民共和国社会保险法》和国家、省有关政策规定,结合《眉山市城乡居民基本医疗保险管理办法》(眉府办发〔2017〕75号)运行两年的实际,制定本办法。
第二条  全市行政区域内的城乡居民(城镇居民、农村居民)及长期居住在我市的外地户籍人员参加城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保),适用本办法。凡依法应当参加职工基本医疗保险的,不适用本办法。
第三条  城乡居民医保遵循以下原则:
(一)广覆盖、保基本、可持续的原则;
(二)筹资标准和保障水平与经济社会发展水平及各方承受能力相适应的原则;
(三)自愿参保,个人缴费与政府补助相结合的原则;
(四)保当年与保当期相结合的原则;
(五)以收定支、收支平衡的原则;
(六)方便群众、公开透明的原则。
第四条  城乡居民医保实行统一政策、统一基金管理,统一经办服务规程、统一经办管理信息系统,实行统收统支市级统筹。
第五条  市医疗保障局负责全市城乡居民医保管理工作,县(区)医疗保障局在市医疗保障局指导下,负责本县(区)行政区域内的城乡居民医保管理工作。市、县(区)医疗保障局负责贯彻执行国家、省城乡居民医保政策法规,领导、监督本级城乡居民医保业务经办工作。市医疗保障局可以根据全市社会经济发展状况,结合城乡居民医疗保障需求,按程序制定、完善市级统筹政策。市、县(区)医疗保险经办机构负责本级行政区域内城乡居民医保业务经办服务工作。
县(区)人民政府负责组织城乡居民参保、筹集资金、报销费用。各级教体、民政、财政、农业农村、卫生健康、审计、残联、税务等有关部门,按照各自职责协同实施好本办法。

第二章  基金筹集
第六条 基金构成
(一)个人缴纳的基本医疗保险费;
(二)政府补助资金; 
(三)基金利息收入; 
(四)其他合法收入。
第七条 个人缴费
个人缴费原则上按个人缴费与财政补助不低于1:2的标准执行。具体缴费标准每年由市医疗保障局会同市财政局等有关部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、国家政策调整等因素适时调整并公布。
第八条 政府补助
(一)政府补助标准由市医疗保障局每年根据上级要求统一公布。 
(二)政府补助由中央、省、市、县(区)财政补助构成。除中央财政、省财政补助外,应由我市地方政府补助部分,非扩权县按现行财政体制明确的比例分担,扩权县市财政不再补助。各县(区)应将补助资金纳入财政预算,及时拨付到位。
第九条 缴费方式
(一)城乡居民可根据自身医疗保障需求,在户籍所在地(外地户籍人员在居住地)参保缴费。其中,大中专院校、高职中在册学生,由所属学校集中组织参保缴费;其他城乡居民和学生儿童在户籍(居住地)所在乡(镇)政府(街道办事处)、社区办理参保缴费手续。
(二)以下五类困难群体个人不缴费:建档立卡贫困人口;城乡特困人员;享受最低生活保障的人;低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人;计划生育家庭特别扶助对象。贫困三、四级残疾人和重度残疾人参保按照《眉山市人民政府关于加快推进残疾人小康进程的实施意见》(眉府发〔2016〕32号)规定执行。上述困难群体分别由农业农村、民政、卫生健康、残联等部门负责身份确定。各相关行政职能部门按职能职责组织参保。个人缴费部分由相关部门按原有资金渠道和补助金额给予补助,不足部分由各县(区)政府给予补差。
(三)城乡居民医保参保缴费,实行年度一次性缴费,一年一缴。
(四)退役军人等特殊人群参保按国家相关政策执行。
第十条 缴费时间
城乡居民应在每年9月1日至12月20日一次性缴纳下一年的医疗保险费。缴费期结束后出生的婴儿可随时缴纳医疗保险费。户籍新迁入人员、刑满释放人员可随时参保。
第十一条  有效期限
参保人员保险有效期为次年1月1日至12月31日。大中专院校、高职中在册学生从参保登记录入系统的次日起享受城乡居民医保待遇,截止日期为次年8月31日。婴儿保险有效期从参保登记录入系统的次日起至当年12月31日止。新生儿随参保母亲享受城乡居民住院医疗待遇。

第三章  基金管理
第十二条  城乡居民医保基金纳入社会保障基金财政专户管理,单独列账,任何单位和个人不得挪用。
第十三条  城乡居民医保基金实行统一的核算办法,统筹使用资金,分类统计数据。
第十四条  城乡居民医保业务的工作经费列入财政预算,不得从城乡居民医保基金中提取。

第四章  基本医疗保险待遇
第十五条  城乡居民医保基金主要用于城乡居民住院、普通门诊、门诊特殊疾病的费用支付。
     第十六条 住院起付线
(一)根据医疗机构级别设置住院起付线,各级医疗机构起付标准为:乡镇卫生院和社区卫生服务中心150元,一级医疗机构360元,二级医疗机构460元,三级医疗机构660元,异地(市境外)定点医疗机构1000元。
(二)转入上级定点医疗机构治疗的患者,住院起付线执行两级医疗机构起付线之差;转入下级定点医疗机构治疗的患者,不再设置住院起付线。
第十七条  报销比例
参保人员发生的住院医疗费在起付线以上的符合基本医疗保险报销范围的部分,个人先支付应自付的费用后,根据医疗机构级别设置报销比例。报销比例为:
(一)分级报销比例为:乡镇卫生院和社区卫生服务中心90%,一级医疗机构80%,二级医疗机构75%,三级医疗机构65%。实施城乡居民参保鼓励政策,每连续缴费两年,报销比例增加1个百分点,最高不超过10个百分点,累计最高报销比例不超过95%。连续缴费年限的起始计算时间为2020年,中途中断参保的,连续缴费年限重新计算。
(二)异地就医实行备案制管理。自主异地就医的,报销比例在相应级别医疗机构报销比例基础上下调20个百分点。异地就医具体管理办法由市医疗保障局另行制定。
第十八条  支付范围
按照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》的规定执行。 
第十九条  不予支付的范围
参保人员发生的下列医疗费用不属于基本医疗保险基金支付范围:
(一)应当从工伤、生育保险基金中支付的; 
(二)有第三方责任,应当由第三方负担的; 
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)在境外就医的;
(五)除急诊急救外,在非定点医疗机构就医的;
(六)国家和省、市政策规定的其他不予以支付费用情形。
第二十条  普通门诊
(一)城乡居民普通疾病门诊实行门诊统筹。门诊统筹含一般诊疗费或调增的门急诊费和普通疾病门诊费。
(二)普通疾病门诊实行定点就诊、属地管理。城乡居民医
保普通门诊的就诊范围为全市所有定点医疗机构。
(三)参保人员在门诊定点医疗机构发生的,符合基本医疗保险规定支付范围的普通疾病门诊医疗费用报销比例为60%,一个保险年度内统筹基金支付限额为100元/人。
(四)参保人员到门诊定点医疗机构就诊,凭社会保障卡直接在门诊定点医疗机构结算,普通门诊统筹支付后剩余部分的医疗费用由参保人员个人承担。应由统筹基金支付的部分费用,由门诊定点医疗机构与医疗保险经办机构定期结算。
第二十一条 门诊特殊疾病
(一)病种分类。门诊特殊疾病按病种分为Ⅰ类(门诊慢病)和Ⅱ类(门诊大病)两类。
(二)门诊特殊疾病待遇。
Ⅰ类门诊特殊疾病实行定医疗机构、定病种、定诊疗范围、定报销限额等管理方式,按门诊费用可报部分的70%报销。按病种分别为800元、1200元、1600元、2000元四类限额标准,一名参保人员一年最多报销2个病种。
Ⅱ类门诊特殊疾病实行定医疗机构、定病种、定诊疗范围等管理方式,门诊诊疗费用视同住院医疗费用。
门诊特殊疾病病种范围及具体管理办法由市医疗保障局另行制定。
第二十二条  最高支付限额
城乡居民在一个保险年度内,基金累计支付最高限额不低于眉山市上上年度城镇居民人均可支配收入的6倍。 
第二十三条  城乡居民医保待遇由市医疗保障局会同有关部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、国家政策调整等因素适时调整并公布。

第五章  城乡居民大病保险
第二十四条  大病保险
(一)大病保险资金从城乡居民医保基金中列支,城乡居民参保人个人不缴费。
(二)大病保险人均列支费用由市医疗保障局招标确定。
(三)大病保险起付线原则上按上一年度居民人均可支配收入的50%确定。起付线标准的调整由市医疗保障局会同市财政局等有关部门根据经济社会发展水平、大病保险基金实际支付水平等因素适时进行调整。
(四)大病保险承办机构对参保人员年度内发生的合规医疗费用,在城乡居民医保基金报销后,个人负担超过起付标准以上的部分,总体报销比例不低于60%。
(五)城乡居民大病保险其他相关保障按照《眉山市人民政府办公室关于印发眉山市城乡居民大病保险实施方案的通知》(眉府办发〔2014〕40号)文件要求执行。

第六章  商业补充医疗保险
第二十五条  商业补充医疗保险
(一)积极建立完善城乡居民商业补充医疗保险制度,鼓励有资质的商业保险公司设计和承办城乡居民商业补充医疗保险,险种设计遵循保本微利、便民利民、全市统一的原则,理赔顺序先基本,再大病,后补充。
(二)每年补充医疗保险缴费标准按不高于城乡居民医保当年筹资标准(含财政补助)的10%由承保商业保险公司确定。凡参加城乡居民医保的参保人,按照自愿原则参加城乡居民补充医疗保险。缴费时间、保险有效期、赔付范围与城乡居民医保一致;保险赔付办理、赔付金支付与城乡居民大病保险一致。
(三)城乡居民商业补充医疗保险原则上由城乡居民大病保险承保商业保险公司在大病承保范围内承保。承保商业保险公司按当年筹资标准向城乡居民医保参保人员收取保费,但不得采取任何方式强制征收。承保商业保险公司应以多种方式参与城乡居民医保经办、监管工作,承担维护市场法治公平的责任。
(四)城乡居民商业补充医疗保险实行协议管理,由医保经
办机构与承保商业保险公司签订服务协议,明确保险责任(赔付标准)、双方权利及义务、违约责任等。

第七章  结算方式
第二十六条  建立以付费总额控制为主,按床日、按人头、按病种等多种方式相结合的付费方式。
第二十七条  定点医疗机构住院费用结算
参保人员在定点医疗机构住院发生的应由城乡居民医保基金支付的医疗费,由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算,应由个人负担的部分由定点医疗机构与个人结算。参保人员入院时,个人应向定点医疗机构预付一定数额的医疗费,用于支付应由个人负担的费用。预付医疗费的具体数额由定点医疗机构根据病情确定,出院时定点医疗机构直接与参保人员结算。参保贫困患者县域内住院按有关规定执行。
第二十八条  异地就医住院费用结算
参保人员在异地就医,应履行登记备案制度,并按规定在已开通直接结算的异地定点医疗机构就诊并直接结算。在未开通直接结算的异地定点医疗机构发生的医疗费用,凭相关报销凭证回参保所在地的医保业务经办机构办理。
第二十九条  参保人员当年医疗费用报销结算截止时间为次年2月28日,逾期未报的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。

第八章  医疗服务管理
第三十条  城乡居民医疗保险实行定点协议管理,由医保经办机构每年与医疗机构签订医疗服务协议,明确服务对象、服务内容、服务质量、服务价格及双方权利义务等。 
第三十一条  按照相关部门就医管理规定,严格实行基层首诊和分级转诊转院制度。
第三十二条  城乡居民医保相关业务经办管理规程由市医疗保障局另行制定。

第九章  违规责任
第三十三条  参保人员采取隐瞒、欺诈等手段骗取城乡居民医保基金的,骗取所得应责令退还;构成犯罪的,移送司法机关依法追究刑事责任。
第三十四条  定点医疗机构及其工作人员违反城乡居民医保政策规定,弄虚作假、违规收费等,经办机构应严格按照医疗服务协议进行处理。
第三十五条  建立健全医疗保险诚信制度,对因骗保、诈保经公安机关查实的参保人及定点医药机构法人,纳入医疗保险诚信体系管理,具体办法由市医疗保障局另行制定。
第三十六条  医疗保障行政部门以及医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,造成城乡居民医保基金损失的,依法依规给予处分;构成犯罪的,移送司法机关,依法追究刑事责任。
                 
第十章  附则
第三十七条  本办法由市医疗保障局负责解释。
第三十八条  本办法自印发之日起施行,有效期5年。国家、省出台新规定的,从其规定。《眉山市城乡居民基本医疗保险管理办法》(眉府办发〔2017〕75号)同时废止,其他文件与本办法相抵触的条款以本办法规定为准。

 眉山市城乡居民基本医疗保险资料汇编
 医保政策
眉山市城乡居民基本医疗保险
特殊疾病门诊和重大疾病门诊管理暂行办法
 
    为加强和完善特殊疾病门诊和重大疾病门诊的医疗保险管理,更好地保障参保人员的基本医疗需求,根据《眉山市人民政府办公室关于印发眉山市城乡居民基本医疗保险管理暂行办法的通知》(眉府办发〔2015〕54号)规定,结合我市实际,制定本办法。

第一条  适用对象
参加我市城乡居民基本医疗保险,患有本《办法》规定疾病并需长期进行门诊诊疗的参保人,适用本办法。

第二条  实施原则
特殊疾病门诊和重大疾病门诊原则上在定点医疗机构开展,实行分类管理、申报核定、定点治疗和病种绑定治疗药品的原则。      

第三条  病种与分类
分二类进行管理,即:特殊疾病门诊和重大疾病门诊。
(一)特殊疾病门诊是指经业务主管部门确认的特定慢性病病人在门诊发生的、以缓解和控制病情为主要目的的治疗措施。暂纳入特殊疾病门诊管理的病种为15种。
1.2级以上原发性高血压(含2级)
2.心脏病(冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、肺原性心脏病)
3.糖尿病
4.系统性红斑狼疮
5.再生障碍性贫血
6.脑中风
7.肝硬化失代偿期
8.帕金森氏病
9.类风湿性关节炎
10.强直性脊柱炎
11.重症肌无力
12.慢性活动性肝炎
13.甲状腺功能亢进或低下
14.癫痫
15.精神病
(二)重大疾病门诊是指:经业务主管部门确认的特定大病病人在门诊发生的以缓解和控制病情为主要目的的综合性诊疗措施。暂纳入重大疾病门诊管理的病种为3种。
1.慢性肾功能衰竭
2.恶性肿瘤(含慢性白血病)
3.器官移植术后

第四条  特殊疾病门诊和重大疾病门诊申报和核定
    (一)申报。特殊疾病门诊和重大疾病门诊由患者本人或委托他人向参保地区(县)医疗保险经办机构申报。申报时需提供以下资料。
1.申报人社会保障卡(证)或身份证复印件;
2.二级乙等及以上定点医疗机构出具的与申报疾病相关的资料(一年以内的疾病诊断证明、相关辅助检查资料等);
3.申报人填写《眉山市城乡居民基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》或《眉山市城乡居民基本医疗保险重大疾病门诊审批表》(一式两联)
   (二)核定。区(县)医疗保险经办机构在收到申报资料后5个工作日内审核,并在《眉山市城乡居民基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》或《眉山市城乡居民基本医疗保险重大疾病门诊审批表》中填写审核意见。核定不符合条件的人员,应注明原因,并告知申报人。区(县)医疗保险经办机构应建立特殊疾病门诊和重大疾病门诊病人档案,并将核定符合条件的人员录入经办信息系统。
(三)特殊疾病门诊和重大疾病门诊病人每3年到医疗保险经办机构指定医院复查,并向区(县)医疗保险经办机构报送复查材料。对复查不符合条件的申请人,取消特殊疾病门诊资格;对拒不复查的,特殊疾病门诊资格自动取消。

 第五条  特殊疾病门诊和重大疾病门诊待遇
(一)特殊疾病门诊。特殊疾病门诊实行定医疗机构、定病种、定报销限额的管理方式
报销比例:为可报费用部分的70%。
年度限额:1.限额600元/人/年的病种:2级以上原发性高血压(含2级)、糖尿病、帕金森氏病、强直性脊柱炎、重症肌无力、甲状腺功能亢进或低下、癫痫、精神病。2.限额800元/人/年的病种:心脏病(冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、肺原性心脏病)、脑中风、慢性活动性肝炎、类风湿性关节。3.限额2000元/人/年的病种:系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、肝硬化失代偿期。一个参保人员一年报销不超过2个病种的门诊费用。
(二)重大疾病门诊。重大疾病门诊实行“定医院、定医师、定药品”的管理方式,即重大疾病的认定机构应为具有相关病种诊疗科目的二级及以上定点医疗机构;认定医师应具有相关病种执业范围、中级(含)以上专业技术职称。门诊治疗费和特需检查费视同住院医疗费用,按住院相关规定予以报销。
  核定享受特殊疾病门诊和重大疾病门诊待遇的参保人,享受待遇时间自审批次月起。其中,特殊疾病门诊当年按月计算享受额,次年按当年公布的特殊疾病门诊最高限额享受特殊疾病门诊待遇,因身故而不满一年者,按当年实际存活月份计算享受额。

第六条 特殊疾病门诊、重大疾病门诊管理。
(一)特殊疾病门诊和重大疾病门诊应在符合条件的定点医疗机构诊治,定点医疗机构由区(县)医疗保险经办机构每年纳入服务协议管理。
(二)异地就医人员办理的异地特殊疾病门诊或重大疾病门诊,原则上只能在核定的定点医疗机构。
(三)特殊疾病门诊定点医疗机构应开具复式处方。
(四)重大疾病门诊参照住院管理。
(五)特殊疾病门诊和重大疾病门诊基金支付的药品、诊疗项目和医疗服务设施应为纳入《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称《药品目录》)的品种和《眉山市城乡居民基本医疗保险诊疗项目》(以下简称《诊疗项目》)的项目。

第七条 费用结算
(一)参保人在本地定点医疗机构就诊的特殊疾病门诊费用,直接在就诊医疗机构刷卡结算。参保人支付个人应承担费用,就诊医疗机构垫付应由统筹基金支付的费用,并定期与区(县)医疗保险经办机构结算。
(二)重大疾病在市境内的门诊治疗,发生的医疗费由定点医疗机构按住院政策结算。在异地(市境外)的门诊治疗,按异地住院就医管理,由参保人全额垫付后,凭社会保障卡、身份证、就诊医院开具的病情证明、门诊医疗费发票、清单、处方、门诊检查报告单等到乡镇劳动保障和社会就业服务站(中心)报销。

第八条  基本医疗保险不予支付的特殊疾病门诊和重大疾病门诊医疗费用范围。
     (一)医疗保险经办机构审批同意之前的门诊医疗费用。
     (二)不在定点医疗机构发生的门诊医疗费用。
     (三)超过《药品目录》和《诊疗项目》范围的门诊医疗费用。
     (四)被确定为特殊疾病和重大疾病的患者,与申报疾病不相符的治疗、用药和检查等费用。

第九条 特殊疾病门诊和重大疾病门诊认定标准及其诊疗范围严格按照《眉山市城乡居民基本医疗保险特殊疾病门诊和重大疾病认定标准及其诊疗范围》(见附件)执行。

第十条  本办法自2016年1月1日起施行。
 

 
 

 
 

 

 ​省内异地医保(省内市境外)病人就诊报销流程

一、门诊病人就诊流程:初诊病人办健康卡就诊,就诊后凭健康卡到门诊收费室交费。复诊病人持健康卡直接就诊,就诊后凭健康卡到门诊收费室交费。(目前只开通住院即结即报)
二、住院病人就诊报销流程:(异地参保的住院患者符合以下条件可在我院即结即报:1、持全省统一制发的社保卡;2、在参保地进行了异地就医备案登记(异地备案类别:长期异地、转诊转院、急诊抢救))
1、病人持健康卡就诊,经医生诊断后需住院治疗的,病人凭健康卡到入出院处办理入院手续并交纳预交金(入院两日内病人或家属将社保卡上交入出院“异地医保专用窗口”处,以确保病人信息资料录入医保系统、如因参保人员没有按规定时间交社会保障卡和相关证明、证件、造成不能进入医保微机系统结算报账的,由参保人员自行承担相应后果)。
2、出院时病人或家属凭出院证及预交金收据到“异地医保专用窗口”结算出院。
 
备注:省异地联网就医保销政策、报销比例等均由患者参保地医保局负责解释)
 
 

 特殊疾病门诊和重大疾病认定标准及其诊疗范围

 

 
一、重大疾病病种认定标准及诊疗范围

(一)恶性肿瘤
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.符合以下各项之一:
(1)病理组织学或细胞学结果经专科医生认定符合诊断标准;
(2)因病情或身体情况不能取得病理组织学或细胞学诊断的病人,需认定机构专科副主任(含)以上医师签署诊断证明书和病情说明,根据相关病史资料,影像学资料(B超、CT、MRI、X片等)、肿瘤标记物等资料进行认定;
(3)血液学检查或骨髓检查或染色体检查等经专科医生认定符合血液系统恶性肿瘤的诊断标准。

【门诊特殊诊疗范围】
1.恶性肿瘤的放疗、化疗;
诊疗项目见全国医疗服务价格项目规范(2012年版):放射治疗LAAZZ001-LAFZZ015,放射性核素治疗LBADC001-LBZZX004。
药品见《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010版)中抗肿瘤药物(西药编码439-527,中成药编码831-847)及部分辅助用药(干扰素、胸腺肽α1、胸腺五肽)。
2.诊疗期间的相关检查。

(二)慢性白血病
【认定标准】
 1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
 2.血液学检查,骨髓检查报告符合慢性白血病的诊断标准。
【门诊特殊诊疗范围】
1.慢性白血病的放疗、化疗;
诊疗项目见全国医疗服务价格项目规范(2012年版):放射治疗LAAZZ001-LAFZZ015,放射性核素治疗LBADC001-LBZZX004。
药品见《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》(2010版)中抗肿瘤药物(西药编码439-527,中成药编码831-847)及部分辅助用药(干扰素、胸腺肽α1、胸腺五肽)。
2.诊疗期间的相关检查。

(三)慢性肾功能衰竭的透析治疗
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.患有慢性肾功能衰竭(血肌酐在443μml/L以上)并符合腹膜透析或血液透析指标。
腹膜透析指征:血肌酐在707μml/L(8mg/dl) 或内生肌酐清除率(Ccr<10ml/min)伴出现尿毒症症状者;若为糖尿病并发者指征相应放宽,Ccr<15ml/min。
    血液透析指征:①Ccr 5-10ml/min开始透析,糖尿病患者可提早至15ml/min;②出现水潴留、心力衰竭或尿毒症性心包炎;③有难以控制的高血压和高磷血症,临床及X 线检查发现软组织钙化。
【门诊特殊诊疗范围】
1.腹膜透析、血液透析;
2.透析治疗期间的相关药品、检查。

(四)器官移植术后抗排异治疗
【认定标准】
认定机构出院证明书或门诊诊断证明书。
【门诊特殊诊疗范围】
1.抗排异药物治疗及治疗期间并发症的治疗;
2.诊疗期间相关检查。

二、门诊特殊疾病认定标准及诊疗范围
(一)糖尿病
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.符合下列指标:
(1)空腹静脉血浆葡萄糖、OGTT 2小时静脉血浆葡萄糖或糖化血红蛋白符合糖尿病诊断标准;
(2)无糖尿病症状需要两次静脉血浆葡萄糖或糖化血红蛋白符合糖尿病诊断标准。         
【诊疗范围】
1.口服降糖药和胰岛素治疗;
2.诊疗期间相关检查。

(二)系统性红斑狼疮
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.实验室检查:如血常规、肾功能、相关免疫学检查等符合系统性红斑狼疮1997年ACR标准或2009年SLICC修订的ACR标准。
【诊疗范围】
1.药物治疗(糖皮质激素、免疫抑制剂);
2.并发症的治疗;
3.激素及免疫抑制剂不良反应的治疗;
4.对症治疗;
5.诊疗期间相关检查。

(三)再生障碍性贫血
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.血常规、骨髓检查等符合再生障碍性贫血的诊断标准。
【诊疗范围】
1.药物治疗(包括雄激素、免疫抑制剂及造血细胞因子等);
2.对症治疗(包括成分输血、止血及控制感染等);
3.诊疗期间相关检查。

(四)甲状腺功能亢进或低下
1.甲状腺功能亢进
【认定标准】
(1)认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
(2)甲状腺功能检查如FT3、FT4、TSH或甲状腺摄131碘率等符合甲状腺功能亢进的诊断,超声检查示甲状腺增大、血运丰富。
【诊疗范围】
(1)抗甲状腺药物治疗;
(2)放射性131碘治疗及辅助药物治疗;
(3)药物治疗、放射性131碘治疗引起的相关不良反应的治疗;
(4)诊疗期间相关检查。
2.甲状腺功能低下
【认定标准】
(1)认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
(2)甲状腺功能检查如FT3、FT4、TSH或甲状腺摄131碘率等符合甲状腺功能低下的诊断。
【诊疗范围】
(1)甲状腺激素治疗;
(2)其他对症治疗;
(3)药物治疗引起的相关不良反应的治疗;
(4)诊疗期间相关检查。

(五)帕金森氏病
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.符合下列标准:
(1)相关病史资料或左旋多巴药物治疗有效;
(2)头部CT或MRI扫描等检查支持本病诊断。
【诊疗范围】
1.抗震颤麻痹的药物治疗;
2.相关的对症治疗和并发症的治疗;
3.诊疗期间相关检查。

(六)心脏病(冠心病、高心病、风心病、肺心病)
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.相关的病史、服用相关疾病药物治疗史、相关的检查及化验结果,如心电图、心脏彩色多普勒、X片、心肌酶谱、冠脉造影、CT检查、血液检查等符合各分类心脏病的诊断。
【诊疗范围】
1.抗心力衰竭和心律失常的治疗;
2.与该心脏病相关的原发疾病及继发疾病的治疗;
3.诊疗期间相关检查。

(七)脑中风
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.有脑血管病史并经CT或MRI证实。
【诊疗范围】
1.脑血管疾病原发疾病的药物治疗(如降压、降糖、抗凝、抗血小板、抗动脉硬化、调脂、改善脑功能缺损等);
2.后遗症及并发症的对症治疗;
3.诊疗期间相关检查。

(八)肝硬化失代偿期
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.符合下列各项之一:
(1)有门脉高压体征;
(2)肝功能、凝血功能、影像学检查(B超、CT、MRI)等结果符合肝硬化的改变;
(3)肝穿符合G2/S3或肝脏瞬时弹性检查(Fibroscan)符合硬化(包括早期)指标。
【诊疗范围】
1.保肝药物治疗;
2.相关的对症治疗和并发症的治疗;
3.治疗期间不良反应的诊断治疗;
4.诊疗期间相关检查。

(九)慢性活动性肝炎
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.实验室检查符合下列各项之一:
(1)肝功能异常,血清学检查(HBsAg或HBV-DNA阳性、或抗-HDV阳性、或血清抗-HCV阳性、血清或肝内HCV-RNA阳性)支持病毒性肝炎或免疫学检查支持自身免疫性肝炎。
(2)肝功能正常,HCV-RNA阳性或HBV-DNA阳性,需要继续抗病毒治疗的,需具备慢性肝炎病史半年以上,有明显的肝炎症状,实验室检查符合下列两项之一:彩超或CT提示慢性肝损害;肝脏病理改变提示炎症活动度为G1、纤维化分级为S2以上级别。
【诊疗范围】
1.药物治疗(抗病毒、保肝等);
2.治疗期间不良反应的诊断治疗;
3.诊疗期间相关检查。

(十)2级以上高血压
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.符合下列指标之一:
(1)动态血压监测或门诊病历或既往住院病史资料提示非同日血压符合2级及以上高血压诊断标准;
(2)动态血压监测或门诊病历或既往住院病史资料符合高血压诊断标准,心脏彩超、肾功能、眼底检查、CT等其中一项提示靶器官损害;
【诊疗范围】
1.抗高血压药物治疗;
2.高血压伴发靶器官损害及相关临床疾病的治疗;
3.诊疗期间相关检查。

(十一)类风湿性关节炎
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.实验室检查:如血沉、类风湿因子、C反应蛋白、抗CCP抗体、X光片等符合1987年ACR标准或类风湿关节炎2009年ACR/EULAR标准。
【诊疗范围】
1.抗风湿性药物治疗(如非甾体抗炎药、金制剂、免疫抑制剂、糖皮质激素等);
2.并发症的治疗;
3.激素及免疫抑制剂相关不良反应的治疗;
4.中医诊疗;
5.诊疗期间相关检查。

(十二)强直性脊柱炎
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
    2.X线检查、CT、血液HLA-B27检查;
【诊疗范围】
1.甲氨蝶定治疗;
2.非甾体药物治疗;
3.肾上腺皮质激素类药物。

(十三)重症肌无力
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.符合下列各项之一:
(1)典型临床症状;
(2)抗胆碱酯酶药物试验阳性;
(3)血清抗AchR抗体阳性;
(4)肌电图报告支持重症肌无力。
【诊疗范围】
1.药物治疗(抗胆碱酯酶药物、糖皮质激素、免疫抑制剂等);
2.对症治疗;
3.诊疗期间相关检查。

(十四)癫痫
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
2.脑电图、相关影像及实验室检查支持本病诊断。
【诊疗范围】
抗癫痫药物治疗。

(十五)精神病
【认定标准】
1.认定机构出院证明书或门诊诊断证明书;
 2.符合《ICD—10 国际疾病分类与诊断标准(第十版)-精神与行为障碍》相关精神障碍的诊断标准。
【诊疗范围】
抗精神病的相关药物治疗及治疗期间并发症、不良反应的治疗。

 我院与全国异地就医结算平台联网

       根据人社部《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》(人社部发【2016】120号)文件精神,自即日起,在其他省及直辖市参保并经参保地备案的医保住院患者,可持全国统一的社会保障卡在我院联网进行结算。

 

一、符合跨省就医联网结算的条件

       跨省异地参保患者是指在四川省外参加城镇职工或城镇居民医保的患者。跨省异地参保的住院患者(目前只开通住院),符合以下条件的可在我院进行联网结算:

1、持有全国统一制发的社会保障卡;

2、在参保关系所在地进行了跨省异地就医备案登记(跨省异地就医备案类别包括长期异地、急诊急救),如在重庆市参保的患者需先在重庆市医保局进行备案,并在医保信息系统中有相应记录。

 

 

二、联网结算程序

      跨省异地参保患者结算办理流程与目前市本级参保患者结算流程一致。

1、入院两日内在总院入出院窗口上交社保卡及身份证复印件(病区及时完善《身份查对登记表》并对病人的身份进行核查,防止冒名住院),并在入出院窗口刷社会保障卡进行异地参保身份确认。

2、出院办理时,持出院证明书在入出院窗口刷社会保障卡进行结算。

 

三、其他

      跨省异地联网就医报销政策、报销比例等均由患者参保地医疗保险局负责解释,如患者向临床科室咨询相关问题,请患者直接致电其参保地进行咨询。

 2017年7月1日起,看病持“眉山市社会保障卡”挂号可享受每诊次报销9元诊查费政策


 
一、政策背景
按照《眉山市城市公立医院综合改革试点工作实施方案》(眉府办函〔2016〕86号)、《眉山市发展和改革委员会眉山市卫生和计划生育委员会关于眉山市城市公立医院取消药品加成调整医疗服务价格的通知》(眉市发改价费〔2016〕285号)等文件精神,我院从2016年10月1日起取消药品加成(不含中药饮片)。
从2017年7月1日起,将实施新的挂号流程和费用结算办法。取消药品加成后调增的“9元/诊次”诊查费由医保基金支付。
 
二、执行时间、范围、流程
1、执行时间:2017年7月1日零时起
2、享受政策的人员范围:参保地在眉山市的医保患者。
3、眉山市参保患者挂号流程:
 
1、现场挂号——患者持社会保障卡,到门诊大厅挂号窗口挂号支付挂号费——医保系统自动识别身份确认由医保基金报销9元诊查费——患者就诊
2、互联网挂号(微信、支付宝)——打开移动智慧医院界面—选择绑卡——选择社保卡挂号确认支付,医保系统自动识别身份确认由医保基金报销9元诊查费——患者就诊
 
三、不享受政策的人员范围:
1、非眉山市参保患者;
2、挂号时未出示社会保障卡的患者。
3、发生由于患者本人或患者所在单位延迟缴纳医疗保险费,导致患者医保脱保暂时无法享受医保报销政策情况,为保证及时就医,患者须以现金方式全额支付挂号费。
以上人员不享受医保基金报销9元/诊次诊查费的政策。
 
四、温馨提示
(一)患者挂号时须出示眉山市社会保障卡,否则医保系统结算无法确认患者身份,导致患者不能享受医保基金支付的“9元/诊次”诊查费报销政策。
(二)患者挂号时,如因医保系统断网和维护等原因无法确认患者身份,为保证及时就医,患者只能以现金方式全额支付挂号费。
 
五、咨询电话:
眉山市医保局:028-38165012
眉山市中医医院医保科:028-38223051
眉山市中医医院物价办:028-38235527
                                                                                                                     眉山市中医医院
                                                                                                                     2017年5月26日

 眉山市公立医院取消药品加成、调整医疗服务价格和医保报销政策解读
       根据国家、省、市医改工作总体部署,我市城市公立医院从2016年10月1日起执行药品零加成政策。市发改委、市财政局、市卫计委、市人社局印发了《眉山市城市公立医院取消药品加成经费补偿办法》(眉市发改价费〔2016〕302号)和《关于调整医疗服务价格及相关事宜的通知》(眉市发改价费〔2016〕445号),现将相关政策解读如下。

       一、公立医院综合改革的主要内容是什么?哪些与人民群众密切相关?
       公立医院综合改革的主要任务是建立规范高效的管理体制、保障公益性的运行机制、符合行业特点的人事薪酬制度、协同发展的医疗服务体系和合理有序的分级诊疗制度。其中和广大群众密切相关的改革是取消药品加成、调整医疗服务价格和医保报销政策。
       二、什么叫药品加成?取消药品加成后对患者有何影响?
       改革前,各级公立医院的药品(不含中药饮片)按国家价格政策在进价基础上加价15%销售,以此弥补财政投入不足和医疗收支差额,维持医院正常运行。改革后,为破除以药养医机制,切实减轻群众医药费用负担,从2013年10月1日起,我市24家县级公立医院执行药品零加成政策(中药饮片除外 );2016年10月1日起,我市城市公立医院(市人民医院、市中医院、市妇幼保健院、市康复医院)执行药品零加成政策 (中药饮片除外 ),患者就医不再支付以前需要承担的15%的药品加成。医院执行此项政策减少收入部分,按照国家规定由调整医疗服务价格、财政补偿和医院加强管理等途径解决。取消药品加成后,将在一定程度上减轻患者的看病就医负担。
       三、调整医疗服务价格内容是什么?调整后是否会加重患者负担?
       我市医疗服务价格调整分两步进行。第一步,从2016年10月1日起,对城市公立医院取消药品加成额的80%部分进行医疗服务价格调整。即:门(急)诊诊查费、专家门诊诊查费在原标准上顺加9元,住院诊查费在原标准上顺加12元,普通病房床位费在原标准上顺加6元,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理费在原标准上顺加12元)。上述调增费用全部纳入医保报销范围,由医保统筹基金支付,不增加患者看病就医负担。第二步,从2017年1月1日起,对全市公立医院医疗服务价格进行结构性调整。按照国家“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则,从对全市公立医院医疗服务价格进行了部分结构性调整,调价项目全部纳入医保报销范围,进一步减轻患者看病就医负担,逐步解决群众看病难、看病贵问题,确保公立医院良性运行和健康发展。本次医疗服务价格调整的主要做法是:提高偏低的诊疗、护理、手术、康复、中医等体现医务人员劳务价值、技术难度和风险程度高的医疗服务价格(比现行标准上升15.6%);降低偏高的、不合理的大型医用设备检查治疗、检验等项目价格(比现行标准下降31.6%)。经测算,本次价格调整后,我市医疗服务收费价格总体水平下降,患者承担的医疗费用较改革前有所降低,不会加重患者看病就医负担。
       四、医保报销政策有何变化?患者如何进行报销?
       医疗服务价格调整与医保报销政策相衔接。其中,城市公立医院取消药品加成调增的9元门(急)诊诊查费、专家门诊诊查费直接在医保统筹基金中报销,其余住院收费项目按照原有报销政策执行。
       患者应按相关要求使用社会保障卡看病就医,方能享受医保报销政策。鉴于大部分患者使用社会保障卡就医的习惯尚未形成,为方便患者就医,在原有三个月过渡期(2016年10月1日-2016年12月31日)基础上,再增加六个月的过渡期(2017年1月1日-2017年6月30日)。过渡期内,医院不直接向患者收取调增的9元门(急)诊诊查费、专家门诊诊查费,由医院统计全部门诊患者后,将调增的诊查费全部纳入医保统筹基金支付范围,并与医保经办机构结算。过渡期后(2017年7月1日起),正式启用社会保障卡、健康卡“两卡合一”的新系统(特殊情况以居民身份证认证)。在我市参保的患者持社会保障卡(健康卡)到医院看病就医,门(急)诊诊查费、专家门诊诊查费调增部分仍纳入医保统筹基金支付(未持卡患者,不享受医保报销政策)。
       未在本市参保的人员,其门诊和住院费用由患者回参保地报销。 
       五、为什么医保患者就医及报销医疗费用时必须出示社会保障卡?
       社会保障卡是患者是否参加基本医疗保险的唯一凭证,只有凭社会保障卡才能享受普通门诊、特殊疾病门诊、大病门诊、市内医疗机构住院等医保待遇,也是享受即将陆续开通的省内异地就医直接结算、全国异地就医直接结算待医保待遇的唯一凭证。
 
 
 

眉山市发展和改革委员会   眉山市人力资源和社会保障局

 

眉山市卫生和计划生育委员会

 

2017年1月6日